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28.12.2015

Die Umorganisation in der Krankentagegeldversicherung

In einem aktuellen Urteil (06.08.2015 –  7U 49 / 15; BeckRS 19109) hat sich das OLG Stuttgart mit der Frage Obliegenheit zur betrieblichen Umorganisation im Rahmen der Krankentagegeldversicherung auseinandergesetzt und hierbei zwei Feststellungen getroffen: Bei der Beurteilung der Berufsunfähigkeit als Leistungsbeendigungsgrund im Sinne von § 15 Ziff.1 lit. b MB/KT sei nicht auf das allgemeine Berufsbild des Versicherten abzustellen, sondern auf die zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit. Beabsichtigte – jedoch noch nicht verwirklichte – Umstrukturierungen des Arbeitsplatzes seien bei dieser Bewertung jedoch auszublenden.

Zum Fall:

Der oben genannten Entscheidung lag eine recht ungewöhnliche Sachverhaltskonstellation zu Grunde: Die Klägerin im Gerichtsverfahren war eine Dermatologin in einer Gemeinschaftspraxis. Der Schwerpunkt ihrer beruflichen Tätigkeit war die Durchführung von chirurgischen Eingriffen. Mit anderen Worten, die Klägerin war eine (operierende) Hautärztin. Aufgrund einer Hirnblutung konnte die Klägerin dann keine Operationen mehr durchführen. Sie war vollständig arbeitsunfähig und bezog über einen längeren Zeitraum Krankentagegeld. Im weiteren Verlauf stellte der später verklagte Krankentagegeldversicherer fest, dass die versicherte Person und spätere Klägerin, nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf der operierenden Hautärztin auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Mithin war Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldbedingungen eingetreten, was den Krankentagegeldversicherer – nach Ablauf einer dreimonatigen Nachleistungspflicht – berechtigt, die Gewährung der Krankentagegeldleistungen einzustellen. Im Beruf einer nicht operierenden Hautärztin hätte die versicherte Person zu mehr als 50 % erwerbstätig sein können.

Die Klägerin trug im Prozess, neben anderen Argumenten, folgende Besonderheit vor: Es sei zukünftig geplant, ihre berufliche Tätigkeit dem eingeschränkten Leistungsvermögen anzupassen. Es gebe konkrete Umorganisationspläne bezüglich ihrer Arztpraxis, die im Ergebnis dazu führen würden, dass die Klägerin in der Zukunft als nicht operierende Hautärztin wieder arbeiten könne. Die Umorganisation der Berufstätigkeit müsse jedoch zunächst mit der kassenärztlichen Vereinigung abgeklärt und dann mit der Praxismitinhaberin umgesetzt werden. Die Umorganisation könne daher erst in absehbarer Zukunft erfolgen.

Rechtlicher Hintergrund:

Der BGH hat in etlichen Entscheidungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung festgelegt, dass es einer versicherten Person, die zuletzt in gesunden Tagen einer selbstständigen Tätigkeit nachging, obliegt, wenn möglich die eigene Berufstätigkeit so umzuorganisieren, dass ein ausreichendes leidensgerechtes Betätigungsfeld verbleibt. Dies wurde stets damit begründet, dass die Tätigkeit eines Selbstständigen nicht dadurch geprägt sei, ein vorgegebenes Arbeitsziel zu erreichen, sondern den Arbeitsablauf eigenverantwortlich zu organisieren.

Nicht ganz so häufig, aber ebenso deutlich, hat der BGH für die Krankentagegeldversicherung entschieden, dass von einem erkrankten Versicherten eine solche Umorganisation nicht erwartet werden könne.

Diese Differenzierung ist nachvollziehbar, wenn man sich vor Augen führt, dass der BGH als Vergleichsmaßstab für zumutbares Verhalten stets den rational agierenden, aber eben nicht versicherten, Selbstständigen zur Bewertung heranzieht.

Der vernünftig handelnde Selbstständige würde im Falle einer kurzfristig vorübergehenden Erkrankung regelmäßig nicht seinen gesamten Betrieb umorganisieren, um in einem zeitlich überschaubaren Rahmen trotz einer Erkrankung arbeiten zu können. Wenn aber die gesundheitsbedingten Einschränkungen von dauerhafter Natur sind, so wäre der nicht versicherte Selbstständige bemüht, sich ein wertbringendes Betätigungsfeld im eigenen Betrieb zu erhalten, um sich seine Existenzgrundlage zu wahren. Das ist grundsätzlich nachvollziehbar und diese Feststellungen können als gefestigte Rechtsprechung gewertet werden.

Die Feststellungen des OLG:

Das angerufene OLG Stuttgart hat nun zum Einen entschieden, dass es bei der Frage des Prüfungsmaßstabes der Berufsunfähigkeit im Rahmen der Krankentagegeldversicherung nicht auf die abstrakte Berufsbezeichnung der Versicherten (Dermatologin), sondern auf die konkret zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Tätigkeit (operierende Hautärztin) ankommt. Diese Feststellung ist richtig aber unspektakulär. Ein anderes Ergebnis ließe sich weder mit dem Zweck der Absicherung in der privaten Personenversicherung noch mit dem Wortlaut der jeweiligen Bedingungen in Einklang bringen.

Zum Anderen stellt das OLG – allerdings ohne allzu ausführliche Begründung fest – dass beabsichtigte, jedoch nicht verwirklichte Umstrukturierungsmaßnahmen bei der Bewertung der Frage der Berufsunfähigkeit keine Berücksichtigung finden dürfen.

Bewertung:

Die Tatsache, dass der Betrieb oder die Praxis eines Selbstständigen grundsätzlich umorganisierbar ist, die Umsetzung dieser Umorganisationsmaßnahmen allerdings erst in der absehbaren Zukunft möglich ist, ist sicherlich kein alltäglicher Fall.

In der Berufsunfähigkeitsversicherung würde eine solche Konstellation zumindest dazu führen, dass eine dauerhafte Berufsunfähigkeit im Sinne von § 2 Abs. 1 MB BUZ nicht angenommen werden könnte.

In der Krankentagegeldversicherung dürfte die Möglichkeit, den eigenen Betrieb so umzuorganisieren, dass eine über 50%ige Erwerbsbetätigungsmöglichkeit verbleibt, regelmäßig dazu führen, dass der Nachweis misslingt, im Sinne von § 1 Abs. 3 MB/KT die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben zu können. Wenn für die Umsetzung der Umorganisation aber ein Zeitverzug notwendig ist, liegt ein Sonderfall vor.

Das OLG weist in dem gegenständlichen Urteil völlig zu Recht darauf hin, der in § 15 Ziff.1 lit. b MB/KT verwendete Begriff der Berufsunfähigkeit wird von einem durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer nicht anders verstanden werden kann, als der Berufsunfähigkeitsbegriff im Rahmen der speziellen Berufsunfähigkeitsversicherung.

Daher ist es sachgerecht und zur Vermeidung von Deckungslücken notwendig, den Prüfungsmaßstab für Berufsunfähigkeit in den unterschiedlichen Versicherungssparten einheitlich zu definieren.

Wenn aber der zukünftig erst umorganisierbare Selbstständige nicht berufsunfähig im Sinne der Berufsunfähigkeitsversicherung ist, weil auch in der Zukunft absehbare Umorganisationsmöglichkeiten grundsätzlich zu berücksichtigen sind, dann ist dieser Versicherte konsequenterweise auch nicht berufsunfähig im Sinne § 15 Ziff.1 lit. b MB/KT, der allerdings keine Differenzierung zwischen dauerhafter und fingierter Berufsunfähigkeit kennt.

Fazit:

Auch wenn man glauben mag, dass bei derart etablierten Versicherungsprodukten wie der Krankentagegeldversicherung oder der Berufsunfähigkeitsversicherung schon jede Rechtsfrage höchstrichterlich geklärt sein müsste, so gibt es doch immer wieder Sachverhaltskonstellationen, die dazu einladen, vermeintlich Altbekanntes kritisch neu zu hinterfragen.

Im vorliegenden Fall wurde die Revision ausdrücklich zugelassen. Es bleibt daher mit Spannung abzuwarten, wie der BGH sich zu der oben genannten Frage äußern wird.

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